Zoals beloofd een toelichting van onderzoekster Martine Hoogman op haar onderzoek naar de hersenverschillen bij ADHD. Ze geeft o.a. antwoord op:
- wat betekent dit voor volwassenen met ADHD?
- is er ook gekeken naar ADD?
- de kritische vragen die er op het onderzoek gekomen zijn.
Veel studies met kleine groepen
Er zijn al veel hersenstudies over ADHD gepubliceerd, en ze hebben allemaal hun individuele bijdrage geleverd aan de wetenschap. Maar omdat hersenonderzoek duur is, zijn de onderzoeksgroepen vaak klein, en daardoor worden soms effecten gemist. Daarnaast worden veel verschillende methodes gebruikt om de gegevens te analyseren, en dat maakt het vergelijken van de studies lastig. Hierdoor zijn inconsistente uitkomsten in de literatuur te vinden en bestaat er nog steeds vrij veel onduidelijkheid over de neurobiologie van ADHD.
Expertise delen
Om de neurobiologie beter te kunnen begrijpen, hebben we de ENIGMA-ADHD werkgroep opgericht. Dit is een samenwerking van de meeste vooraanstaande psychiaters, neurowetenschappers, psychologen en genetici op het gebied van ADHD over de hele wereld, die het doel heeft om expertise te delen en bestaande data uit eerdere onderzoeken opnieuw te analyseren en vervolgens te combineren. Op deze manier kunnen we de hersenen van zeer grote groepen mensen onderzoeken en nauwkeurigere uitspraken doen over effecten van ADHD op de structuur van het brein op verschillende leeftijden. Het eerste artikel van onze ENIGMA-ADHD werkgroep werd vorige week gepubliceerd in het vooraanstaande blad The Lancet Psychiatry en kreeg veel aandacht in de media.
Samenvatting van de resultaten
Wij onderzochten 7 verschillende hersengebieden in het binnenste gedeelte van het brein, onder de hersenschors (subcorticale gebieden), en vonden dat 5 van de 7 bij mensen met de diagnose ADHD kleiner van volume waren, vergeleken met mensen zonder ADHD. De amygdala, gebieden in het striatum (accumbens, caudate nucleus en putamen) en de hippocampus waren ongeveer 1% kleiner bij mensen met ADHD. Die verschillen waren het sterkst aanwezig in de kindertijd, en bij de volwassen groep waren die verschillen niet meer significant.
Daarnaast keken we naar het effect van de aanwezigheid van comorbide stoornissen (stemming en angst stoornissen, en verslaving) en van medicatie (stimulantia). Geen van beide leek effecten te hebben op het brein. We vonden ook geen effect van de ernst van ADHD, het aantal symptomen, op het brein. Eerder was er al wel een verband gevonden tussen de ernst van ADHD en hersenstructuur, maar dit was op een andere plaats in de hersenen, de cortex (Shaw, AMJP, 2011).
Emotieregulatie
Als we onze resultaten vergelijken met onderzoek bij andere psychiatrische stoornissen dat op dezelfde manier is uitgevoerd, dan zien we vergelijkbare effecten op het volume. De locatie van de effecten in het brein vertonen overeenkomsten met andere aandoeningen (bijvoorbeeld wordt een kleinere hippocampus ook gezien bij depressie, schizofrenie, en bipolaire stoornis), maar er lijken ook verschillen te zijn. Vergeleken met eerder onderzoek in kleinere groepen zijn met name de bevindingen voor de amygdala en de hippocampus nieuw. De amygdala is een interessante structuur, omdat ze betrokken is bij het verwerken van emoties. Emotieregulatie is vaak een probleem bij mensen met ADHD, maar tot nu toe is hier nog maar weinig onderzoek naar gedaan. Ook de hippocampus is interessant, omdat hier taken als geheugen, maar ook emoties worden gereguleerd.
Wat betekent dit?
……..of allereerst, wat betekent dit niet: Het betekent niet, dat we ADHD bij een individuele patiënt in de hersenen kunnen zien, of dat we de diagnose ADHD aan de hand van hersenscans kunnen stellen. De effecten zijn maar heel klein, we kunnen ze alleen zien, als we grote groepen mensen samen onderzoeken. We hebben ook niet naar oorzaak-gevolg relaties gekeken.
Geen uitspraak à la ‘hersenverschillen zijn oorzaak van ADHD’
Wij kunnen dus geen uitspraken doen of ADHD wordt veroorzaakt door de hersenverschillen. Ook moeten we voorzichtig zijn met conclusies over leeftijdseffecten omdat onze studie een cross-sectionele studie is. Dat betekent, dat we van elk van de ruim 3000 mensen slechts 1 brein-MRI hebben. Om meer te kunnen zeggen over hoe de hersenen zich ontwikkelen over de leeftijd, hebben we longitudinale studies nodig, die mensen meerdere keren in hun leven meten.
Deeltje van de grote puzzel
Wat kunnen we dan wel met de uitkomsten van deze studie: al heel lang vragen we ons af, hoe ADHD in elkaar zit. Dit doen we door op vele niveaus onderzoek te doen; we meten gedrag, cognitie, genetica, de invloeden van omgevingsfactoren en ook de structuur en functie/activiteit van het brein. Dit levert allemaal puzzelstukjes op, die samen het beeld van ADHD moeten vormen.
De resultaten van de huidige studie dragen bij aan een beter beeld van de neurobiologie die onderliggend is aan ADHD. De resultaten uit de huidige studie laten zien dat de amygdala, de striatale gebieden en de hippocampus op de een of andere manier aan ADHD gelinkt zijn. Verdere studies naar de verbanden tussen de grootte van de volumes en bijvoorbeeld geheugen, omgaan met beloning, of het herkennen van emoties zullen ons inzicht geven in wat het precies betekent.
Vervolgstudies
Tot nu toe hebben we slechts naar 7 gebieden in de hersenen gekeken. Dit is dus ook maar slechts een klein deel, en ook voor andere gebieden zijn er aanwijzingen voor een rol bij ADHD. Op dit moment zijn we met de ENIGMA- ADHD werkgroep dan ook volop bezig naar de dikte en oppervlakte van verschillende gebieden van de hersenschors te kijken, en ook de kleine hersenen (cerebellum) worden nu door ons onderzocht. Er loopt ook al de eerste analyse voor een studie, die gaat kijken naar de connecties tussen de hersengebieden. En het goede nieuws is dat we intussen groeien als werkgroep (inmiddels 34 instituten) waardoor we nog meer gegevens hebben om naar te kijken.
Gelden de resultaten ook voor ADD?
We hebben gekeken of we verbanden konden vinden tussen het aantal hyperactieve/impulsieve symptomen en de volumes en ook tussen het aantal symptomen van inattentie en de volumes. Voor beiden vonden we geen significante correlaties. We hebben niet specifiek naar de ADD groep gekeken en dit heeft te maken met de verschillende instrumenten die gebruikt werden om ADD vast te stellen, hierdoor konden we geen grote groepen mensen analyseren om daar met zekerheid uitspraken over te doen.
Hoe zit het nu bij volwassenen met ADHD
De gevonden verschillen in de kindertijd zijn niet meer aanwezig bij de volwassenen met ADHD. Dit is ondersteunend aan de huidige theorie dat er een achterstand is in de volgroeiing van de hersenen, maar dat dit later wordt ingehaald. U zult zich afvragen hoe het dan kan dat er nog wel symptomen zijn op volwassen leeftijd. Een mogelijke verklaring daarvoor zou kunnen zijn dat er op andere plaatsen in het brein, of in het functioneren van bepaalde hersengebieden wel nog verschillen zouden kunnen zijn. Daar zullen hopelijk onze volgende studies antwoorden op kunnen geven. Er zijn al aanwijzingen dat er wel verschillen zijn in de connecties tussen hersengebieden in volwassenen met ADHD (Yoncheva, JAACAP, 2016) .
Kritiek over..de kosten
Ons onderzoek leidde onder andere tot de reactie “Peperdure hersenstudie levert niks op!” van mw. Batstra, een orthopedagoog, in Trouw. Zij schetst helaas een verkeerd beeld. Aan ons onderzoek hebben vooraanstaande experts op het gebied van hersenonderzoek bij ADHD van 23 instituten wereldwijd bijgedragen. We hebben gebruik gemaakt van hersenscans uit eerder onderzoek en daarmee juist uiterst weinig kosten gemaakt. Door de gegevens uit de eerdere studies te combineren, konden we patronen ontdekken die niet zichtbaar waren in de afzonderlijke, vaak heel kleine onderzoeken.
…de duiding van de verschillen
Batstra verwijt ons misleidende conclusies te trekken en stelt dat de hersenverschillen tussen de groepen kinderen met en zonder diagnose ADHD verwaarloosbaar klein zijn. En dat die verschillen ook nog vanzelf lijken te verdwijnen als kinderen volwassen worden. Dit is een verkeerde gevolgtrekking. De hersenverschillen tussen kinderen met en zonder ADHD zijn ongeveer gelijk aan de verschillen die voor andere psychiatrische aandoeningen worden gevonden, zoals depressie en schizofrenie. Het is inderdaad zo dat deze effecten heel klein zijn op brein niveau, maar het is onbekend op welke schaal deze effecten doorwerken op bijvoorbeeld het gedrag.
Wat belangrijk is, is dat er verschillen zijn. Deze geven ons aanwijzingen welke mechanismen in de hersenen een rol spelen in de kwetsbaarheid voor ADHD. Deze informatie draagt bij tot een beter begrip van de aandoening, wat erg belangrijk is aangezien er nog zoveel onduidelijk is. Dat die verschillen op oudere leeftijd verdwenen zijn, maakt duidelijk dat ook de hersenen bij kinderen met ADHD zich ontwikkelen en dat later mogelijk een rijpingsachterstand wordt ingelopen. Verder onderzoek moet dit uitwijzen.
Onderzoek versterkt begrip
Veel kinderen met ADHD en hun ouders hebben baat bij gedragsmatige behandelingen. Onderzoek naar biologische mechanismen bestrijdt dat op geen enkele wijze, maar versterkt ons begrip van de complexe processen in het zich ontwikkelende brein. De opmerking dat de farmaceutische industrie een rol speelt is ongegrond aangezien wij
laten juist zien dat medicatie geen positief/normaliserend effect heeft op de hersenstructuren, terwijl oudere onderzoeken dat wel lieten zien.
Met dank aan de onderzoekster, dat zij exclusief voor Impuls & Woortblind deze toelichting heeft geschreven en enkele vragen heeft beantwoord.
